Navigace

Nepřehlédněte

MSD - Váš partner v léčbě neplodnosti

---------------------------------

Anketa

Hlavní důvod zhoršující se plodnosti obou pohlaví osobně spatřuji v:

Zamoření vzduchu zplodinami z motorů a komínů
0%0%

Toxinech v potravním řetězci
8%8%

Stresu současného života
77%77%

Nevhodném těsném oblečení
0%0%

Odkladu těhotenství do pozdějšího věku
8%8%

Zásahu vyšší moci
8%8%

[celkem hlasů: 13]

Klientská sekce



Nacházíte se zde:  Dárcovství vajíček a spermií > Darování vajíček > Online dotazník pro dárkyni

Online dotazník pro dárkyni

Dotazník dárkyně oocytu (duvěrné informace )
Děkujeme za Váš zájem o Program darování oocytu na našem pracovišti.Prosím vyplňte následující dotazník, který nám pomůže zjistit zda jste vhodná dárkyňe vajíček. Po odeslání dotazníku Vám odpovíme telefonicky nebo e-mailem a domluvíme další schůzku.
 
dárkyně musí splňovat dvě základní kritéria:
1. věk 18- 34 let
2. dobrý zdravotní stav
 
Kontaktní údaje:
Jméno a příjmení:
Adresa:
Město:
PSČ:
Email:
Kontaktní telefon:
Jak jste se dozvěděla o našem programu?
internet ,leták, kamarádka,…
 
Otázky:
1. Datum narození: den/měsíc/rok
2. Stav:
3. Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání?
4. Výška: cm
5. Váha: kg
6. Barva očí:
7. Vlasy
 
8. Užíváte trvale nějaké léky?
(typ)
9. Jste dlouhodobě nemocná?
(typ)
10. Byla jste v poslední době hospitalizována?
(Kdy/Proč)
11. Vyskytuje se ve vaší rodině opakovaně nějaká nemoc(mentální ,rakovina)? U koho a jaká ?
12. Máte pravidelnou menstruaci?
13. Byla jste někdy těhotná?
(Kolikrát?)
14. Máte děti?
15. Už jste někdy darovala vajíčka?
(Kolikrát?)
16. Jste v současné době v kontaktu s jiným pracovištem, které provádí darování vajíček?
17. Máte sourozence?
Pokud máte sourozence, je zdráv?
18. Má Váš sourozenec děti?
pokud ano kolik a jsou všichni zdraví?
19. Jaké máte záliby
Prohlašuji, že výše uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že mi není známa žádná skutečnost, která by bránila darování oocytů.
povinné povinné    nepovinné nepovinné